Hoy, 28 de julio, es el Día Mundial de la Hepatitis. La hepatitis viral es una inflamación del hígado, y sus diversos tipos representan una importante carga de morbilidad en todo el mundo.
Para profundizar en el estado actual de la enfermedad de la hepatitis y los pasos que se deben tomar para poner fin a la transmisión de la hepatitis para 2030, Contagion entrevistó al especialista en medicina interna Thomas Robertson, MD, FACP.
Robertson es director asociado del programa y director de educación en ultrasonido del Programa de Residencia de Medicina Interna de Allegheny Health Network (AHN), así como profesor asistente de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Drexel y codirector de Rethinking Incarceration and Empowering Recovery. (RÍO) Centro Clínico para la Salud de la Inclusión.
Contagio: ¿Puede resumir brevemente los diferentes tipos de hepatitis viral?
Dr. Thomas Robertson: Hay varios tipos de hepatitis virales, pero las 3 principales son: hepatitis A, hepatitis B y hepatitis C. La hepatitis C constituye la parte dominante de las secuelas posteriores de la patología causada por la hepatitis viral en los EE. UU., y eso se debe a que muchos de nosotros fuimos vacunados contra la hepatitis B cuando éramos niños. En todo el mundo, tanto la hepatitis B como la C comparten una parte significativa de la causa de la enfermedad hepática crónica. La hepatitis A, para la que también tenemos una vacuna, no provoca una enfermedad hepática crónica y provoca una infección autolimitada en más del 99% de los casos.
C: ¿Cómo se transmiten?
TR: La hepatitis A se transmite a través de lo que llamamos la vía fecal-oral: alimentos, agua o alguna otra sustancia contaminada con materia fecal infectada con hepatitis A.
La hepatitis B se transmite de quienes están infectados a quienes no son inmunes, predominantemente a través de la transmisión de madre a hijo en áreas de alta prevalencia, pero también el uso de drogas inyectables y las relaciones sexuales son modos adicionales de transmisión.
La hepatitis C se propaga principalmente a través del uso de drogas inyectables en estos días. Rara vez a través de la actividad sexual, casi nunca a través de transfusiones de sangre debido a la detección de productos sanguíneos.
C: ¿Cuáles son las tasas de infección y mortalidad para cada tipo de hepatitis viral?
TR: La hepatitis A tiene bajas tasas de infección debido a la vacunación en los EE. UU., y generalmente ocurre debido a brotes de alimentos. En 2014, tres fueron solo alrededor de 2500 casos de hepatitis A en los EE. UU. durante todo el año, lo que le da una tasa de casos de alrededor de 0,4 por cada 100 000 personas. Casi no hay mortalidad por la hepatitis A, y la insuficiencia hepática fulminante ocurre en menos del 1% de los casos.
La hepatitis B tiene una carga de enfermedad mucho mayor en todo el mundo, con más de 250 millones de portadores crónicos del VHB y casi 1 000 000 de muertes por enfermedad hepática relacionada con el VHB por año en todo el mundo. Esto es mucho menor en los EE. UU., donde las vacunas son casi universales, con una tasa de aproximadamente 1 caso por cada 100 000 personas. Alrededor del 30% de las personas infectadas con el VHB desarrollan hepatitis e ictericia notorias. El riesgo de desarrollar VHB crónico depende de la edad en que uno adquirió el virus, desde el 90 % si se adquiere de forma perinatal, hasta menos del 5 % si se adquiere en la edad adulta. En general, el riesgo de progresión del VHB crónico a cirrosis es de alrededor del 20 %, con un riesgo posterior del 15 % de desarrollar cáncer de hígado.
La hepatitis C tiene una mayor carga de morbilidad en los EE. UU., alrededor de 50 000 nuevos casos al año, casi el triple que el VHB. La infección aguda sintomática por el VHC es rara, por lo que el riesgo real es la infección crónica por el VHC, en la que aproximadamente el 75 % de las personas expuestas al virus acabarán teniendo el VHC crónico. Con el tiempo, alrededor del 20-30 % de los pacientes con infección crónica por el VHC desarrollarán cirrosis, o cicatrización del hígado, lo que desencadena una compleja cascada de consecuencias para la salud, incluido un mayor riesgo de cáncer de hígado. En los EE. UU., la tasa de mortalidad ajustada por edad entre los pacientes con el VHC es más alta que la de los pacientes con el VIH, y hay aproximadamente 10-15 000 muertes por año en los EE. UU. debido a la infección crónica por el VHC, y más de 400 000 muertes por año en todo el mundo.
C: ¿Qué tipo de amenaza representa la hepatitis para los EE. UU. y para el mundo?
TR: La hepatitis viral fue la séptima causa de muerte en todo el mundo. Son grandes amenazas porque van en aumento. Aquí en los EE. UU., comencemos con el VHC: entre las personas de 18 a 29 años, las tasas de VHC han aumentado un 400 % en un lapso de 10 años, principalmente debido a la epidemia de opiáceos. Esto es importante porque sabemos que cuanto más tiempo se tiene una infección crónica por VHC, más probabilidades hay de que el hígado se cicatrice, tenga cirrosis y tenga un riesgo mucho mayor de cáncer.
En todo el mundo, mencioné que más de 250 millones de personas son portadoras del VHB crónico con casi 1000000 muertes al año, lo que ha aumentado más del 20 % desde el año 2000. Y lo impactante es que el VHC es básicamente curable universalmente con un ciclo breve de medicación, y el VHB se puede prevenir. con programas de vacunación adecuados.
C: ¿Existen poblaciones desproporcionadamente afectadas por la hepatitis?
TR: El VHC en los EE. UU. es impulsado principalmente por quienes usan drogas, principalmente a través de inyecciones, pero también se transmite a través de otras prácticas de uso. Esto ahora se ha trasladado a personas más jóvenes que no habrían sido elegibles para la detección de rutina según las pautas anteriores. Afortunadamente, cambiaron en 2019 para recomendar al menos una prueba de detección para todos los adultos de 18 a 79 años en los EE. UU., pero los CDC, AASLD, IDSA y USPSTF lo respaldan. La realidad es que el 45 % de las personas infectadas por el VHC no recuerda ni informa un factor de riesgo clásico, por lo que el cribado universal es un gran paso positivo.
En cuanto al VHB, afecta principalmente a países de bajos ingresos en Asia y África, pero tiene una prevalencia más alta en quienes se inyectan drogas aquí en los EE. UU.
C: ¿Puede hablar sobre el estigma que persiste en torno a la hepatitis?
TR: Desafortunadamente, no creo que muchas personas realmente piensen demasiado en la hepatitis, y la mayoría no es consciente de cuán rápido y cuán drásticamente ha cambiado la demografía en términos de quiénes ahora son los más comúnmente afectados.
Lamentablemente, también vemos que se transmite el estigma dentro del sistema de atención médica: a las personas se les niega el tratamiento para el VHC debido a cosas como el consumo de alcohol, la falta de vivienda, incluso el uso activo de drogas inyectables, lo que va en contra de las prácticas de las pautas y todos los datos que existen.
C: ¿Cómo envía mensajes y tratamiento a los grupos más afectados sin aumentar el estigma?
TR: Nos enfocamos en la detección, particularmente en individuos de alto riesgo, y utilizamos un equipo multidisciplinario para abordar los determinantes sociales de la salud y otras barreras para el tratamiento. No negamos el tratamiento a nadie que tenga VHC crónico a menos que decida no someterse al tratamiento o tenga menos de un año de esperanza de vida. Hemos rastreado datos y hemos tenido un éxito extraordinario en el tratamiento y la curación de personas de alto riesgo (incluidas aquellas con uso activo de drogas inyectables) de su VHC, más rápidamente y con menos cicatrices en el hígado que si hubieran sido remitidas a un subespecialista para recibir tratamiento. .
La otra pieza de esto es no sentarse detrás de 4 paredes esperando que los pacientes acudan a usted. La divulgación es clave. Ahora tenemos pruebas rápidas de VHC que dan como resultado 20 minutos, por lo que ir más allá de los límites tradicionales de una oficina y hacer pruebas de divulgación en la comunidad es una forma importante de capturar a otras personas, mostrar dedicación a las poblaciones marginadas y construir conexiones para la atención.
C: ¿Cuáles son las opciones de prevención y tratamiento para la infección por hepatitis?
TR: Para el VHC, dado que no tenemos una vacuna, la prevención se enfoca en reducir la transmisión. Esto incluye un enfoque de reducción de daños, centrándose en prácticas seguras de inyección/uso de drogas, utilizando protección de barrera para encuentros sexuales, educación sobre cómo se puede transmitir el virus y aumentando el acceso a centros multidisciplinarios de tratamiento por uso de sustancias para reducir los comportamientos de riesgo, particularmente el uso de drogas inyectables. .
También existe el concepto de tratamiento como prevención, similar a la campaña del VIH, donde tratar y curar el VHC de alguien elimina la posibilidad de que esa persona propague el virus. Los modelos muestran una reducción en la prevalencia general y la transmisión, lo que sugiere la posibilidad de una reducción del 90% en la incidencia para 2030 a medida que se trate a más personas que usan drogas inyectables.
Las opciones modernas de tratamiento del VHC, llamadas antivirales de acción directa (DAA), son realmente un milagro de la ciencia, uno de los avances más revolucionarios de la medicina moderna. El tratamiento consiste en un curso corto de medicamentos, generalmente de 8 a 12 semanas, con algunos análisis de sangre de seguimiento. Esto conduce a una tasa de curación >95%.
Para el VHB, la prevención es clave a través de la vacunación, que tradicionalmente es una serie de 3 partes que se realiza en la niñez. El tratamiento para el VHB es mucho más complicado, difícil de realizar y menos efectivo que para el VHC.
C: ¿Qué nos puede decir sobre la vacunación contra la hepatitis?
TR: Funciona notablemente bien para HAV y HBV y es la clave para reducir la prevalencia de estas enfermedades en todo el mundo. De vez en cuando vemos títulos inmunes que no son lo suficientemente altos, lo que nos lleva a revacunarnos. Pero en general, estas vacunas son increíblemente seguras y efectivas.
C: ¿Qué políticas y programas existen actualmente para acabar con la hepatitis viral en los EE. UU.?
TR: Dentro de los EE. UU., la Asociación Estadounidense para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AASLD, la organización científica y médica líder en los EE. UU. con respecto a las enfermedades hepáticas) respalda el objetivo de eliminación del VHC de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para 2030, que tiene como objetivo reducir las nuevas infecciones. en un 80 % y la mortalidad relacionada con el VHC en un 65 % en comparación con los niveles de 2015. Muchos departamentos de salud locales tienen sus propios programas, incluso aquí en el condado de Allegheny (HepC Free Allegheny).
C: ¿Cuáles son algunos avances recientes en la prevención y el tratamiento de la hepatitis?
TR: Mencioné que los AAD son un milagro de la medicina moderna y no creo que sea una exageración. El VHC no se descubrió hasta mediados de la década de 1990, y los tratamientos iniciales fueron terriblemente tolerados y marginalmente efectivos.
Desde la llegada de los AAD, las tasas de curación y la tolerabilidad se han disparado. Los avances más recientes son que todos los DAA que se usan ahora son pangenómicos, lo que significa que curarán todos y cada uno de los genotipos del VHC, lo que hace que sea mucho más fácil para un médico comprender qué medicamento usar y cómo tratarlo.
C: ¿Qué medidas se deben tomar en la lucha contra la hepatitis?
TR: Para el VHC: comienza con la educación de los médicos de atención primaria. Esta enfermedad ha llegado ahora a un punto en el que se puede detectar y tratar fácilmente en un consultorio de atención primaria, y hay muchos datos que lo demuestran.
Esta lucha también implica expandir la detección más allá de las clínicas físicas, dar ese salto para llegar a las poblaciones marginadas, así como no negar el tratamiento a aquellas personas con riesgo continuo. La otra pieza se centra en la modificación de los factores de riesgo, por lo que la educación sobre prácticas seguras de uso de drogas, el apoyo al tratamiento por uso de sustancias, etc.
Para el VHB la lucha es seguir vacunando: promover la verdad de la eficacia y seguridad de la vacuna.
C: ¿Qué novedades espera ver este Día Mundial contra la Hepatitis?
TR: Quiero ver más médicos de atención primaria capacitados para tratar el VHC. Esta ya no es una enfermedad de subespecialistas: puede y debe manejarse dentro de la atención primaria y eso se puede hacer en realidad más rápido y con menos problemas que por subespecialistas, y los datos lo respaldan.
La otra cosa que quiero ver es un aumento de las pruebas de detección en la comunidad, en particular para las poblaciones marginadas, más alcance y más apoyo para los tratamientos por uso de sustancias. Es imperativo resaltar una y otra vez que el uso activo de drogas u otros comportamientos de riesgo no son una razón para no tratar, eso va en contra de todos los datos disponibles y las recomendaciones de las guías.
Para el VHB, se enfoca en continuar con la concientización sobre la vacunación y vacunar a tantas personas como sea posible.
C: ¿Qué le gustaría que los médicos y el público en general supieran sobre la hepatitis?
TR: Lo importante que es un problema y lo fácil que es tratar estos días. También hay beneficios colaterales del tratamiento que son difíciles de cuantificar en un estudio, pero veo todo el tiempo: las personas están más comprometidas con su atención médica y más empoderadas cuando ven que su VHC está curado.
La otra cosa es que el tratamiento está cubierto por el seguro, a pesar de un alto costo, en realidad es rentable para los sistemas de salud tratarlo, y esa información también existe.
Source: www.contagionlive.com